HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH SỐT RÉT

(Căn cứ Quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 08 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Trường hợp sốt rét lâm sàng

Trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn:

a) Sốt:

- Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi.

- Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.

- Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.

b) Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.

c) Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 14 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây.

d) Có đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét.

2. Trường hợp xác định mắc sốt rét

- Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật sinh học phân tử.

3. Các thể lâm sàng:

3.1. Sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường)

Là trường hợp bệnh sốt rét mà không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh. Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

3.2. Sốt rét biến chứng/ác tính

Trường hợp sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.

3.2.1. Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

a) Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...).

b) Sốt cao liên tục.

c) Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.

d) Đau đầu dữ dội.

e) Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).

f) Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

3.2.2. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P.falciparum:

a) Lâm sàng:

- Rối loạn ý thức (Glasgow < 15 điểm đối với người lớn, Blantyre < 5 điểm đối với trẻ em);

- Hôn mê (Glasgow < 11 điểm đối với người lớn, Blantyre < 3 điểm đối với trẻ em);

- Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ);

- Co giật trên 2 cơn/24 giờ;

- Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở;

- Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi;

- Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO₂< 92%;

- Suy tuần hoàn hoặc sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tâm thu <90mmHg ở người lớn hoặc giảm 20 mmHg so với HA bình thường theo tuổi của trẻ em, lạnh chi, thiểu niệu;

- Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em);

- Vàng da niêm mạc;

- Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm, hoặc bị chảy máu kéo dài; đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu.

b) Xét nghiệm:

- Mật độ KST: >10% hồng cầu nhiễm P. falciparum

- Hạ đường huyết (đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng); đường máu/huyết thanh < 2,2 mmol/l (< 40mg/dl).

- Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l).

- Thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ em Hemoglobine < 5 g/dl hay Hematocrit < 15%).

- Nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố).

- Tăng Lactate máu: Lactate >4 mmol/l.

- Creatinine huyết thanh > 3mg% (> 265 μmol/l) ở cả người lớn và trẻ em; hoặc ure máu > 20mmol/l.

- Chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.

- Bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).

3.2.3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. vivax hoặc P. knowlesi

- Đối với P.vivax: tương tự như của P. falciparum nhưng không có tiêu chí mật độ KST.

- Đối với P. knowlesi: tương tự với P. falciparum nhưng có hai điểm khác biệt:

+ Mật độ KST cao > 100.000/μL.

+ Vàng da kèm theo mật độ KST > 20.000/μL.

3.2.4. Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai

a) Trẻ em: thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.

b) Phụ nữ có thai: hạ đường huyết (thường sau điều trị Quinin), thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy thai hoặc đẻ non.

4. Chẩn đoán phân biệt

4.1. Chẩn đoán phân biệt sốt rét thường

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não ...

4.2. Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính

Trường hợp xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân:

a) Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng...

b) Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết..

c) Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò.

d) Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

- Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P.vivax, P.ovale).

- Các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.

- Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.

- Các trường hợp sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.

2. Điều trị cụ thể

- Điều trị đặc hiệu:

Bảng 1: Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét

Chú thích:⁽¹⁾DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

2.1. Điều trị sốt rét chưa biến chứng (Sốt rét thường)

Dựa vào chẩn đoán để chọn thuốc điều trị phù hợp, liều lượng xem ở các Bảng 2, 3, 4, 5.

a) Thuốc điều trị ưu tiên:

- Sốt rét do P. falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3) và Primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất (Bảng 5).

- Sốt rét phối hợp có P. falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3) và Primaquin 0,25 mg base/kg x 14 ngày (Bảng 5).

- Sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale: Chloroquin uống 3 ngày (Bảng 2) và Primaquin 0,25 mg base/kg/ngày x 14 ngày (Bảng 5).

- Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: Chloroquin uống 3 ngày (Bảng 2) + primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất.

b) Xử trí các trường hợp điều trị thất bại (phụ lục 4)

Tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:

a) Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính (mục 2.3).

b) Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế (mục 2.1 c).

c) Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên (mục 2.1.a).

d) Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.

c) Thuốc điều trị thay thế:

- Quinine sulfat điều trị 7 ngày (Bảng 4, 7, 8) + Doxycyclin điều trị 7 ngày (Bảng 9).

- Hoặc Quinin sulfat điều trị 7 ngày (Bảng 4, 7, 8) + Clindamycin điều trị 7 ngày (Bảng 10) cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.

- Các thuốc ACT khác (Phụ lục 5).

- Người bệnh nhiễm P. vivax mà thất bại điều trị với chloroquine trước ngày 28 sau dùng thuốc thì sử dụng Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3) và primaquin 0,25 mg base/kg cho đủ liều 14 ngày (Bảng 5).

d) Điều trị sốt rét tại vùng có sốt rét kháng thuốc

Tại các vùng có bằng chứng tỷ lệ trường hợp thất bại điều trị của P. falciparum với Dihydroartemisin - piperaquine phosphate > 10% trên tổng số trường hợp điều trị, tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum được điều trị bằng phác đồ sốt rét chống kháng: artesunate + mefloquin (Bảng 11) hoặc Quinine sulfat điều trị 7 ngày (Bảng 4, 7, 8) + Doxycyclin (Bảng 9) hoặc Clindamycin (Bảng 10) điều trị 7 ngày hoặc các thuốc phối hợp khác (Phụ lục 5).

2.2. Điều trị sốt rét thông thường ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai mắc sốt rét hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.

a) Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:

- Điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum:thuốc điều trị là Quinin sulfat 7 ngày (Bảng 4) + Clindamycin 7 ngày (Bảng 10).

- Điều trị sốt rét do P.vivax hoặc P. malariae hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi:thuốc điều trị là Chloroquin x 3 ngày (Bảng 2)

b) Phụ nữ cóthai trên 3 tháng:

- Điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum:Thuốc điều trị là Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3).

- Điều trị sốt rét do P.vivax hoặc P. malariae hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi:Thuốc điều trị là Chloroquin tổng trong 3 ngày (Bảng 2)

Chú ý:

-Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 6 tháng tuổi và người thiếu men G6PD.

- Không điều trị Dihydroartemisinin- Piperaquin phosphat cho phụ nữ cóthai trong 3 tháng đầu

2.3. Điều trị sốt rét ác tính

2.3.1. Điều trị đặc hiệu

Sử dụng Artesunat tiêm hoặc Quinin hoặc Artemether (liều lượng thuốc xem Bảng 6, 7, 8) theo thứ tự ưu tiên như sau:

a) Phác đồ điều trị ưu tiên:

- Artesunat tiêm: Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat 3 ngày (Bảng 6). Với trẻ em < 20kg liều sử dụng là 3mg/kg. Điều trị artesunat tiêm cần tối thiểu 24h, kể cả khi người bệnh có thể uống được thuốc trước khi hết 24h.

b) Phác đồ điều trị thay thế:

- Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo (Bảng 8), cho đến khi tỉnh thì chuyển sang uống Quinin sunfat (Bảng 4) + Doxycyclin (Bảng 9) cho đủ 7 ngày hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat liều 3 ngày (Bảng 3).

- Artemether tiêm:

+ Đường dùng: Tiêm bắp sâu.

+ Liều tính theo cân nặng:

• Ngày đầu tiên: 3,2 mg/kg.

• Từ ngày thứ 2: 1,6 mg/kg (không dùng quá 7 ngày), cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang sử dụng thuốc uống Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphate x 3 ngày liên tục.

Chú ý:

- Không dùng Artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có Quinin tiêm.

- Trong trường hợp không có thuốc Quinin tiêm thì sử dụng thuốc viên qua sonde dạ dày.

- Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

2.3.2. Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Do vậy phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.

- Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng Quinin dihydrochloride (Bảng 8) + Clindamycin (Bảng 10).

- Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng Artesunat tiêm như với người bệnh sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat (3 ngày)

Chú ý:

- Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.

- Khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung.

2.4. Liều lượng thuốc

Bảng 2: Bảng tính liều Chloroquin phosphat viên 250 mg (chứa 150 mg baze) theo nhóm tuổi và cân nặng

- Liều tính theo cân nặng: Tổng liều 25mg baze/kg, hai ngày đầu chia 2 lần uống cách nhau 6h; ngày thứ 3 uống 1 lần. Liều lượng thuốc điều trị như sau:

+ Ngày 1: 10 mg base /kg cân nặng.

+ Ngày 2: 10 mg base /kg cân nặng.

+ Ngày 3: 5 mg base/kg cân nặng.

- Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Bảng 3: Liều Dihydroartemisinin-Pipcraquin phosphate theo nhóm tuổi và cân nặng

Mỗi viên thuốc chứa 40mg Dihydroartemisinin 40 mg và 320 mg Piperaquin phosphate (biệt dược là Arterakine, CV Artecan). Điều trị ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày, liều thuốc tính theo cân nặng như sau:

Chú ý: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

Bảng 4: Liều Quinin sulfat viên 250 mg tính theo nhóm tuổi và cân nặng

Liều tính theo cân nặng: 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày. Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Bảng 5: Liều Primaquin (viên 13,2 mg chứa 7,5 mg Primaquin base) theo nhóm tuổi và cân nậng

- Liều tính theo cân nặng:

+ Điều trị giao bào P. falciparum/P. malariae/P.knowlesi liều duy nhất 0,5 mg base/kg vào ngày thứ 3 của đợt điều trị.

+ Điều trị P.vivax hoặc P.ovale liều 0,25 mg base/kg/ngày x 14 ngày, điều trị vào ngày đầu tiên cùng Chloroquin để diệt thể ngủ trong gan chống tái phát xa.

- Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Chúý:

- Không dùng Primaquin cho trẻ em dưới 6 tháng tuổi và phụ nữ có thai, phụ nữ trong thời kỳ cho con <6 tháng tuổi bú, người có bệnh gan. Nếu không có điều kiện xét nghiệm G6PD thì cần theo dõi biến động khối lượng hồng cầu, màu sắc da và màu sắc nước tiểu (nước tiểu chuyển mầu sẫm như nước vối hoặc mầu nước cà phê đen) để dừng thuốc kịp thời.

- Với người bệnh thiếu G6PD nhiễm P. vivax hoặc P. ovale liều dùng khuyến cáo là: 0,75mg base/kg trong 1 tuần x 8 thuần. Người bệnh phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị.

- Uống Primaquin sau khi ăn.

Bảng 6: Liều Artesunat tiêm, lọ 60 mg theo nhóm tuổi và cân nặng

- Liều tính theo cân nặng:

+ Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg (tối đa là 7 ngày) cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin - Piperaquin x 3 ngày.

+ Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau:

Chú ý:

- Không dùng Artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có Quinin.

- Việc pha thêm 5 ml Natriclorua 0,9% là để chia liều lượng chính xác cho người bệnh là trẻ em.

- Trường hợp không tiêm được tĩnh mạch thì có thể tiêm bắp. Chỉ cần pha bột thuốc với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột Artesunat tan hoàn toàn, rồi tiêm bắp.

Bảng 7: Liều Quinin hydrochloride, ống 500 mg theo nhóm tuổi

Mỗi đợt điều trị 7 ngày. Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Chú ý: Tiêm Quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng.

Bảng 8: Liều Quinin dihydrochloride, ống 500 mg theo cân nặng

- Liều theo cân nặng: Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày.

- Thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5% để truyền tĩnh mạch. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho đến khi người bệnh uống được chuyển sang dùng Quinin sulfat liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày, cho đủ 7 ngày điều trị, nên phối hợp với Doxycyclin liều 3 mg/kg x 7 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 8 tuổi và phụ nữ có thai) hoặc Clindamycin liều 15 mg/kg/24 giờ x 7 ngày.

Chú ý: Trường hợp người bệnh suy thận cần tính toán tổng lượng dịch truyền thích hợp, nếu cần chuyển sang tiêm bắp.

Bảng 9: Liều Doxycyclin viên 100mg theo nhóm tuổi và cân nặng

- Liều lượng tính theo cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày

- Liều tính theo nhóm tuổi nếu không có cân như sau:

Chú ý: Chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin hydrochloride/dihydrochloride) ở người lớn và trẻ em trên 8 tuổi

Bảng 10: Liều Clindamycin (viên 150mg hoặc 300mg) theo tuổi và cân nậng

- Liều tính theo cân nặng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần x 7 ngày.

- Liều tính theo nhóm tuổi, nếu không có cân như sau:

Chú ý: Chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin hydrochlodride/dihydrochlodride) ở phụ nữ có thai dưới 3 tháng và trẻ em dưới 8 tuổi.

Bảng 11: Liều thuốc phối hợp Artesunat 100mg và Mefloquin base 200mg theo tuổi và cân nặng

- Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày.

- Liều lượng thuốc theo tuổi hoặc cân nặng như sau:

- Không sử dụng điều trị thuốc cho những người có biểu hiện tâm thần, tiền sử động kinh, phụ nữ có thai.

2.6. Theo dõi trong quá trình điều trị

a) Theo dõi lâm sàng:

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế.

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.

- Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.

b) Theo dõi ký sinh trùng:

- Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.

- Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.